关于印发元阳县新型农村合作医疗定点医疗机构管理（暂行）办法的通知

第一条 为加强我县新型农村合作医疗（以下简称新农合）定点医疗机构管理，规范医疗服务行为，保障参加新农合人员（以下简称参合人员）权益，根据《云南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（2015年修订版）》、《云南省卫生和计划生育委员会关于加强新型农村合作医疗定点民营医疗机构监督管理的意见》和国家、省、州有关政策法规，制定本办法。

第二条 本办法适用于本县行政区域内各级、各类新农合定点医疗机构。

第三条 县级卫生计生行政部门是新农合主管部门，县新农合管理机构负责具体的管理工作。县新农合管理机构依照有关法律、法规、规章及本办法规定，按照分级认定、分级管理的原则，负责本县行政区域内定点医疗机构的资格审核、认定和监督管理。

第四条 本办法所称的新型农村合作医疗定点医疗机构（以下简称定点医疗机构），是指按照本办法规定，与县新农合管理机构签订服务协议，履行为参合人员提供规范医疗服务的职责，遵守新农合相关规定，接受新农合管理机构、参合人员及社会广泛监督的持有《医疗机构执业许可证》的医疗机构。

第二章认定

第五条 申请定点资格的医疗机构应具备下列条件：

（一）取得《医疗机构执业许可证》一年以上，且在有效期内定期校验的医疗机构；具有相关专业临床诊疗科目设置，专业技术人员具备相应的执业资格证件。

（二）符合相应级别《医疗机构基本标准（试行）》等相关基本标准要求。

申请县内定点医疗机构应当达到一级以上医院标准（村卫生室除外）。乡镇级新农合定点医疗机构暂限于乡镇卫生院和政府举办的社区卫生服务中心。

（三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，严格执行物价部门规定的非营利性医疗服务和药品价格政策。

（四）自愿承担新农合定点医疗服务，执行新农合有关政策规定，有健全的医疗服务管理制度、财务管理制度、药品出入库登记管理、价格公示查询和结算清单等制度；建立控制医疗费用的各项措施，专人负责，定期检查，配备必要的管理人员和设施设备；实行统一经营、统一收费、统一核算、统一管理。

（五）具备承担定点医疗服务的信息管理系统，并与新农合管理信息系统实现专网连接，能够实施参合农村居民就医管理及即时结报。

（六）社会声誉较好，近两年内无社会反响较大的违规事件发生。

（七）有下列情况之一的不接受申报定点：

1.经查实存在过套骗医保资金行为的；

2.有严重违反“合理检查、合理治疗、合理用药”规定的；

3.存在过医托、发布虚假医疗广告行为的；

4.内部管理混乱，被卫生计生行政部门认定为存在严重医疗安全隐患或出租、承包科室行为的；

5.存在过其它不良社会影响，近三年内被有关媒体曝光的。

第六条 定点医疗机构资格审核按照以下程序认定：

（一）医疗机构自愿提出申请；

（二）卫生计生行政部门组织专家评审；

（三）经评审合格的医疗机构，由县级新农合管理部门颁发定点医疗机构证书或标牌，并向社会公布。

第七条 申请定点医疗机构可向县级卫生计生行政部门提出书面申请，并提交以下材料：

（一）《医疗机构执业许可证》（副本复印件）。

（二）新农合定点医疗机构申请书。

（三）主要业务科室、开展的诊疗项目及相关专业技术人员构成情况说明。

（四）大型医疗仪器设备清单（乡级医疗机构1万元以上，县级医疗机构10万元以上）。

（五）1年以上的医院统计报表和医院财务报表，主要包括医疗业务收入情况和门诊、住院诊疗服务情况；医疗业务总收入、药品收入占医疗业务收入的比例；门诊人次、次均费用；住院人次、次均费用、平均住院日；实施单病种、按疾病诊断组管理及费用控制情况等。

（六）医院信息管理系统基本情况，与新农合管理系统联网、即时结报方案。

（七）遵守新农合管理规定的承诺书。

（八）其他卫生计生行政部门要求提供的材料。

医疗机构设立的分院，需单独申请定点。

第八条 县级卫生计生行政部门收到医疗机构新农合定点认定申请后，审查符合申报条件的20个工作日内完成评审。在评审的基础上，结合申报医疗机构近1年来的经营情况进行综合评审，提出综合评审意见，并公示7个工作日，符合条件的准予认定，并颁发证书或标牌。审核不合格的，将审核结果以书面形式通知申请单位，并说明原因。

第九条 县级新农合管理部门应当与所认定的新农合定点医疗机构签订服务协议，服务协议有效期为两年。定点医疗机构应当于有效期结束前三个月申请延续，经认定部门评估达到新农合定点医疗机构条件的，认定为新农合定点医疗机构并予以公告；逾期不申请延续，或申请延续但经评估达不到新农合定点医疗机构条件的，由原认定部门取消其新农合定点医疗机构资格并予以公告。

服务协议内容应包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用支付标准、医疗费用控制和结算等内容，明确双方责任、权利及义务，并以适当形式向社会公布。

第三章管理

第十条 定点医疗机构应严格执行国家及省、州、县卫生计生行政部门制定的技术标准、操作规范和操作流程，确保医疗质量和医疗安全。

第十一条 定点医疗机构应在本单位显著位置悬挂由县新农合管理机构统一制作的《新型农村合作医疗定点医疗机构》标牌，不得私设、转让或损坏标牌。县新农合管理机构对取消定点资格的医疗机构，应及时收回定点标牌。

第十二条 定点医疗机构应当明确一名院领导负责新农合的相关管理与协调工作，并设置新农合管理科室，配备专（兼）职管理人员。其主要职责是依据新农合有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督；负责对就诊参合农村居民患者身份认定及管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核补偿等工作；做好新农合医药费用信息管理工作，按要求及时、准确地向本级或上级新农合管理部门提供参合农村居民就诊及费用发生等有关信息。

第十三条 定点医疗机构为参加新型农村合作医疗的农民提供服务时，应当统一使用登记本、结算单等各种单据和账表。

第十四条 定点医疗机构应当认真组织医务人员学习新型农村合作医疗制度政策和各项规定，使其掌握新农合的基本政策、基本作法和基本要求，能够对参合农村居民及其家属进行相关政策的宣传、解释、说明，并严格执行。

第十五条 定点医疗机构应当加强医务人员医德医风建设，应当完善内部监督机制，提高医疗技术服务水平和服务质量，认真接受合作医疗管理、监督组织、有关部门和群众的监督，保证参合者得到规范、便捷、透明、公平的医疗服务。

第十六条 定点医疗机构应当按照分级诊疗制度要求合理接诊，制定并完善各项管理制度，执行医疗技术操作规范，合理用药、合理检查、合理收费。

第十七条 定点医疗机构及其医务人员应当严格执行《云南省新型农村合作医疗药物目录》、《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》以及云南省增补非基本药物目录（以下统称《药物目录》）、《抗菌药物临床应用管理办法》、抗生素使用指导原则、辅助用药管理规定和执行处方点评制度等有关规定，因病施治、实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物、开大处方，不得开人情方、开“搭车”药。禁止将医药费用收入与医务人员个人收入挂钩。

第十八条 参合农村居民患者就诊时，定点医疗机构的医务人员应当核对就诊人员的《新型农村合作医疗证》，做到人、证相符，防止冒名顶替。医务人员有权扣留冒名就诊者的《新型农村合作医疗证》，并交由县新农合管理部门处理。

第十九条 定点医疗机构的门诊管理应当遵守以下规定：

（一）定点医疗机构对参合患者的门诊处方应与非参合患者相区别。

（二）定点医疗机构门诊处方严格执行《处方管理办法》的有关规定，处方药一律使用药品的化学名或常用名（可以标注商品名），不得单独使用商品名。参合农村居民患者就诊时，门诊处方用药实行定量管理。单人次门诊处方用药量急诊患者不得超过3日，普通患者不得超过7日，需要长期服药的慢性病患者不得超过15日，在规定时间内同类药品不得重复开方。

（三）定点医疗机构不得分解就诊患者大额处方，借用患者户中其他人员身份和本人进行多次补偿。

（四）定点医疗机构及其工作人员应当规范填写补偿资料，相关资料应当由患者或患者家属或监护人签字并按手印。

（五）省、州、县卫生计生行政部门制定的其他规定。

第二十条 定点医疗机构的住院管理应当遵守以下规定：

（一）定点医疗机构要严格掌握入院、治疗、手术、出院指征和标准，不得接收不符合住院标准的参合患者，也不得拒收符合住院标准的参合患者。

（二）参合农村居民患者入院后，定点医疗机构的新农合管理人员要核对参合人员身份，跟踪检查住院治疗情况，杜绝冒名顶替、挂床住院等违规现象发生。

（三）定点医疗机构对参合农村居民患者的住院病历，应当在适当位置标注“参合农村居民”标识或在医院信息管理系统中标注参合患者身份。

（四）控制药物目录外用药比例。参合农村居民患者的临床用药应当优先在《药物目录》范围内选择，因病情需要使用超出《药物目录》的自费药物，应当告知患者或其家属，并经其签字同意，同时在处方上注明“自费”字样。定点医疗机构使用《药物目录》外药品费用占药品总费用的比例控制在7%以内，实施基本药物制度的乡（镇）级定点医疗机构不得使用《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》以及云南省增补非基本药物目录以外的药品，超过部分由定点医疗机构承担费用。

（五）定点医疗机构及其医务人员应当严格掌握大型设备检查的指征，能够用常规检查确诊的不得使用特殊检查，不得使用与诊疗无关的特殊检查。因病情需要作自费或部分报销的大型仪器设备检查的，应当告知患者或其家属相关报销政策，并经其签字同意。上级医院已经检查并出具检查结果报告的，下级医院原则上应当予以采纳，同级医院出具的检查结果报告应当予以互认，原则上不得重复检查。

（六）定点医疗机构应采用适当的方式，实行费用清单制度，方便参合患者查询及新农合管理部门审核。参合患者出院时，定点医疗机构应出具住院医药费用详细清单。对于使用新农合基金不予支付的药品、检查、治疗等项目所发生的费用，要在出院结算清单上单独列示。定点医疗机构还要积极实施定点医疗机构收费管理系统与新农合管理信息系统的专网连通工作。

（七）定点医疗机构不得将新农合不予支付费用的诊疗项目变通为可报销项目或门诊费用，更不允许分解在其他项目中。

（八）定点医疗机构除医院药房外，不得让患者到院外购买药品、耗材。

（九）定点医疗机构对参合患者出院带药应当执行处方规定，严格控制出院带药量，一般疾病出院带药不得超过3天用量，慢性疾病不得超过15天用量。且出院带药原则上要选择口服药，不得带营养药、输液注射针剂；带药种类不得超过所患疾病治疗范围，更不得带与本次住院疾病治疗无关的药品。

（十）省、州、县卫生计生行政部门制定的其他规定。

第二十一条 新农合的转诊管理应遵守以下规定：

（一）参合农村居民患者转诊，须符合下列条件：

1.本新农合定点医疗机构无法确诊的疾病；

2.本新农合定点医疗机构无条件治疗的疾病；

3.急、危、重症患者须转院抢救的。

（二）参合农村居民患者转往省、州（市）级新农合定点医疗机构诊治时，应当由县级新农合定点医疗机构提出转诊意见，经专家会诊讨论通过及主管院长签字同意后，报患者县新农合管理部门批准。急、危、重症患者转诊，为保证医疗救治，可结合实际适当简化审批手续。参合农村居民患者转诊可自行选择省、州（市）级新农合定点医疗机构。

（三）参合农村居民患者转往省内非新农合定点医疗机构诊治时，应当经患者或家属同意，并告知转诊后所发生的医药费新农合不予报销。

（四）参合农村居民患者转往省外医疗机构就诊时，应当由省级新农合定点医疗机构提出转诊意见，经县新农合管理部门批准。转诊后所发生的医药费用按新农合的有关规定予以报销。没经转诊审批的，不予报销。

（五）参合农村居民外出发生急诊的患者可就近就医，但3日内要将详细情况报告县新农合管理部门备案、登记，由县新农合管理部门核实确认。在病情好转并允许的情况下，转回到患者所在地新农合定点医疗机构继续治疗。

（六）参合农村居民患者异地就医，按照当年的新农合有关转诊政策执行。

（七）省、州、县卫生计生行政部门制定的其他规定。

第二十二条 定点医疗机构费用结算管理应当遵守以下规定：

（一）严禁任何单位和个人利用工作之便，通过编造假病历、出具假票据等任何方式套取新农合资金。

（二）定点医疗机构及其工作人员应当严格遵守医疗文书书写管理的有关规定，非经亲自诊查，不得出具医疗文书，也不得出具与自己执业范围无关或与执业类别不相符的医疗文书，严禁出具假证明、假病历、假处方、假票据。

（三）定点医疗机构应当安排专人或者确定有关人员负责办理参合患者医药费用审核与结算。

（四）定点医疗机构在为参合农村居民患者结算出院医药费用时，应当按照新农合的有关规定实施即时结报，及时垫付补助资金。所发生的垫付费用由县新农合管理经办机构再与定点医疗机构结算。严禁擅自提高或者降低补偿标准，严禁无故推诿参合患者的即时结报要求。

第二十三条 定点医疗机构应当确定专（兼）职人员负责新型农村合作医疗费用补偿的审核工作。审核人员的主要职责是：

（一）审核就诊的参合人员是否人、证、历相符；

（二）审核新型农村合作医疗有关处方用药、检查化验、住院诊治等医疗行为是否符合规定；

（三）审核个人门诊资金以及住院补偿资金支付情况；

（四）发放有关新型农村合作医疗的各种审批表。

第二十四条 定点医疗机构应当对参合人员的医疗费用单独建账，提供审核费用所需的诊治资料及账目清单。并按照新农合管理部门的规定，定期上报有关信息统计报表。

第二十五条 定点医疗机构应当如实为参合者提供处方、病历、统一收费凭据、医药费用清单、出院记录和转诊审批表等相关证明材料。

第二十六条 定点医疗机构应当配合新农合管理机构搞好各项管理工作，按要求及时做好会计报表编制和相关资料的整理、归档和保管工作，如实上报新型农村合作医疗信息资料。

第二十七条 定点医疗机构要在本单位的显著位置公示新型农村合作医疗有关资料。公示内容如下：

（一）本机构医疗服务收费项目及收费标准；

（二）新型农村合作医疗基本用药目录及价格标准；

（三）新型农村合作医疗参合人员就诊流程和减免报销规定；

（四）新型农村合作医疗不予减免报销的项目；

（五）定期公示新型农村合作医疗门诊减免和住院补偿情况；

第二十八条 定点医疗机构对参合农村居民患者提供的医疗服务项目及收费标准必须执行非营利性医疗收费项目和标准，不得擅自提高收费标准。

第二十九条 定点医疗机构应当定期开展新农合运行分析和考核评估，将新农合政策执行情况和医疗费用控制情况纳入绩效考核和目标责任制管理，并与绩效工资和奖金分配挂钩。

第四章监督

第三十条 县级卫生计生行政部门应当每年对定点医疗机构的医疗服务质量、医疗服务水平、医德医风、依法执业情况和医疗费用控制情况等进行考核评估，将考核评估结果作为重新认定定点医疗机构的依据。

县新农合管理机构应当定期和不定期对定点医疗机构进行检查、管理、指导与监督，并根据检查结果和社会评议情况，对成绩优秀的单位予以表彰；对不合格的单位，作出通报批评并限期整改，情节严重的取消定点资格。

第三十一条 县级卫生计生行政部门应落实运行分析通报机制，对定点医疗机构新农合管理、服务质量、费用控制及参合农民补偿等情况进行分析和评价，对主要指标超出协议控制标准的定点医疗机构予以警示通报。

新农合管理部门应当建立定点医疗机构服务信息监测发布制度，及时收集、汇总、综合、分析定点医疗机构参合患者的医药费用情况，并定期向社会公布监测信息。

第三十二条 县级卫生计生行政部门应落实定期督导检查机制，强化日常管理，促使各定点医疗机构健全管理制度，规范服务行为，强化内部监管，严格控制医疗费用不合理增长。

第三十三条 卫生计生行政部门应落实违规行为责任追究机制。县新农合管理机构对定点医疗机构的服务和管理情况定期进行检查、考核。

第三十四条 县级卫生计生行政部门应建立服务行为实时监控机制，通过监管平台对参合人员在各医疗机构医疗费用明细及补偿情况进行实时监测，对各定点医疗机构的不合理费用进行及时查处。

第三十五条 定点医疗机构的新型农村合作医疗减免补偿资金实行“三级结算审核制”。定点医疗机构负责对在本机构就诊参合农民的减免补偿资金进行初审，符合即时结报政策的进行现场减免。县新农合管理机构复审合格后拨付资金。

第三十六条 县新农合管理机构定期对定点医疗机构参合患者医疗费用进行检查和审核。要严格核查每笔资金的真实性，杜绝错报、虚报和套骗基金等行为。

第三十七条 县新农合管理机构要采取随机抽查的方式对定点医疗机构出院病人的病历和补偿情况进行核实，每月抽查的机构数不少于机构总数的10%，每个机构抽查的出院病人资料不少于上月出院病人总数的5%。乡镇新农合管理机构要采取随机抽查的方式对村级和乡级门诊病人的处方和减免情况进行入户核实，每月抽查的村级和乡级定点医疗机构数不少于机构总数的20%，每个机构抽查的门诊病人资料不少于上月门诊病人总数的1%。

第三十八条 定点医疗机构出现以下情况，应开展现场核查：

（一）接到有关定点医疗机构乱检查、滥用药、增加患者负担的投诉的；

（二）在审查参合患者医药费用时，发现可报销医药费用比例明显低于同级定点医疗机构平均水平的；

（三）发现涉嫌冒名顶替、弄虚作假，套取新农合资金的。

第五章责任

第三十九条 定点医疗机构未严格执行新型农村合作医疗有关规定，造成合作医疗基金损失的，责令限期改正，所损失的资金由县新农合管理机构从定点医疗机构上报的结算金额中扣除，并给予涉及金额2-5倍的罚款。

第四十条 定点医疗机构违规使用或套骗新型农村合作医疗基金的，按《云南省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》、《关于进一步加强新农合基金管理意见》和《云南省医疗机构管理条例》等政策法规的有关规定，依法依规处理。

第四十三条 定点医疗机构经查实有下列情形的，新农合管理部门可以根据情节给予约谈、警告、限期整改、暂停或者取消其定点资格处理。

（一）不履行合作医疗规定公示要求，限期不整改的；

（二）编造假处方、假病历套取合作医疗基金，经入户抽查核实的；

（三）诊治、费用结算时不校验参合农民的新型农村合作医疗证和身份证明，将非参合人员的医疗费、非新型农村合作医疗基金支付范围的费用列入新型农村合作医疗基金支付范围支付的；

（四）存在让患者自费报销目录内的药品和耗材或者让患者到院外购买药品和耗材的；

（五）未征得患者（或家属或监护人）同意或诱导使用非报销范围内的药品、耗材和诊疗项目的；

（六）将不符合住院条件的参合人员收住入院或将符合出院条件应予出院的参合人员继续滞留住院、挂床的；

（七）违反新型农村合作医疗基本用药目录和诊疗服务规定的；

（八）不记载病历或病历记载不清楚、不完整，与发生的医疗费用不符的，或发生的医疗费与病情不符的；

（九）接诊时不审阅参合人员以前的病历记载，重复给药，非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的；

（十）违反收费规定，擅自提高收费标准，扩大或分解收费项目，不执行国家规定的药品价格，造成新型农村合作医疗基金损失的；

（十一）不按处方剂量规定，超量给药的；

（十二）将新型农村合作医疗基金支付范围的药品串换成其他药品、生活用品、保健食品和用品的；

（十三）将自费药品与列入新型农村合作医疗用药范围的药品混淆计价的；

（十四）允许或纵容采用冒名就诊、挂名住院的；

（十五）未按有关规定备案审批、许可，擅自开展各类义诊活动或有偿聘请专人，以免费接送、免费吃住或擅自降低住院起付线为诱饵，组织参合农民集中住院，甚至以“医托”形式，强拉参合农民住院的；

（十六）未取得《医疗广告审批证明》，擅自开展任何医疗广告宣传，夸大宣传医院功能和疗效的。

第四十四条 县级卫生计生部门对违反新农合有关规定的定点医疗机构，可视不同情况，给予通报批评，责令限期整改，直至取消定点资格。对有关医务人员依据有关法律法规和相关规定严肃处理，构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。凡因套骗新农合或医保资金被其他部门查处的医疗机构一律取消定点资格。

第四十五条 在监督检查中发现定点医疗机构违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》及《云南省医疗机构管理条例》等的行为，应依法、依规严肃查处，对构成犯罪的应移送司法机关依法追究刑事责任。

第六章附则

第四十六条 本办法自2016年5月1日起施行。