元阳南沙元阳县惠态种养殖有限公司“2·11”一般车辆伤害事故调查报告公示

经报县人民政府同意并批复，现将《元阳南沙元阳县惠态种养殖有限公司“2·11”一般车辆伤害事故调查报告》对社会公示。

元阳南沙元阳县惠态种养殖有限公司“2·11”一般车辆伤害事故调查报告

2023年2月11日10时40分，元阳县南沙镇元阳县惠态种养殖有限公司养牛场在改扩建过程中发生一起装载机侧翻事故，造成装载机操作人员1人当场死亡，直接经济损失约130万元。

元阳县应急管理局接到元阳县公安局指挥中心电话报告后，立即安排执法人员赶赴事故现场对该事故进行初查，执法人员采取现场勘查、调查取证以及询问相关人员等方式对事故初查，初查过程中发现该起事故涉嫌生产安全事故，立即向州应急管理局、县委、县政府报告了事故的初查情况。

县委、县政府高度重视，县委常委、县人民政府常务县长王毅福指示要全力做好事故调查和善后处理工作。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定。2月13日，元阳县人民政府成立由县应急管理局局长李济安担任组长，县应急管理局、县公安局、县自然资源局、县住房和城乡建设局、县农业农村和科学技术局、县人力资源和社会保障局、县总工会和南沙镇人民政府等部门组成的元阳县南沙镇“2·11”事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请县纪委县监委派人参与，全面开展事故调查。

调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘查、查阅资料、调查取证，查明了事故经过、原因、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质以及事故责任单位和人员的责任，对有关责任单位和责任人员提出了处理意见。同时，针对事故暴露出的问题，总结分析了事故教训，提出了防范整改的措施和建议。

一、基本情况

（一）事故单位概况

元阳县惠态种养殖有限公司位于元阳县南沙镇石头寨村委会坡头村，成立于2017年3月22日，营业执照统一信用代码：91532528MA6*****9R，有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：李*卫，注册资本为贰佰万元整；营业期限：2017年03月22日至2037年03月21日。经营范围：牲畜养殖、销售；牧草、水果种植、销售；牧草种子、苗草销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）截至目前，元阳县惠态种养殖有限公司建成标准化牛舍3000平方米，草料库100平方米，存栏牛326头，人工草地2000余亩。

（二）事故工地基本情况

事故地点位于元阳县南沙镇石头寨村委会坡头村。元阳县惠态种养殖有限公司为扩大公司经营规模，向元阳县南沙镇人民政府提交设施农用地审批申请，并委托云南有色地质局308队进行土地勘测定界，相关资料已提交元阳县自然资源局。2022年12月23日元阳县惠态种养殖有限公司通过朋友介绍雇请开远市三鼎产业有限责任公司元阳分公司从业人员李*刚操作装载机平整土地，用于牛舍改扩建。

（三）事故装载机基本情况

涉事装载机是一台型号为DG953N的轮式装载机，额定载荷：5000kg，功率为162KW，由德州德工机械有限公司出品。

（四）装载机操作人员资质。

经查，涉事装载机操作人员李*刚具有工程机械操作人员安全培训合格证书，证书编号：51070****65（绵阳市工程机械安全协会颁发）发证日期：2022年7月21日，证书有效期六年。

二、事故发生经过及应急救援处置情况

（一）事故经过及救援

2023年2月11日8时许，元阳县惠态种养殖有限公司法定代表人李*卫安排李**福、李*刚到公司养牛场平整土地，李**福负责操作挖掘机挖土方，李*刚负责操作装载机推土，9时许装载机侧翻，导致李*刚卡在装载机内。

事故发生后，挖掘机操作员李**福立即通过电话向李*卫报告称：“装载机掉下去了，快点来”。李*卫到达事发现场时，看到装载机操作人员李*刚卡在装载机驾驶室内，头卡在驾驶室门处。李*卫就打电话向开远市三鼎产业有限责任公司元阳分公司的负责人熊*报告相关情况。熊*立即电话安排元阳县三鼎园林绿化公司经理江*权到事故现场处置。江继权到达事发现场查看了相关情况，立即拨打110报案并说明驾驶员卡在装载机内，元阳县公安局城区派出所和元阳县消防救援大队赶到事发现场把李*刚从装载机驾驶室内救出。江*权联系元阳县人民医院，医院派出车子将李*刚运到元阳县人民医院。元阳县人民医院2月23日出具了李*刚的居民死亡医学证明（推断）书，证明死亡日期为2月11日9时10分。

元阳县公安司法鉴定中心对李*刚的尸体进行尸体检验，李*刚（男，彝族，41岁，住云南省红河州建水县坡头乡回新村，身份证号码：532524198109****15）死亡原因系颅脑损伤合并胸腹部损伤死亡。

事发单位与遇难人员家属达成了事故赔偿协议，双方签署了事故赔偿协议，并落实到位，妥善处理了该起事故善后事宜。

（二）事故现场勘查情况

事故地点位于元阳县南沙镇石头寨村委会坡头村元阳县惠态种养殖有限公司养牛场改扩建工地，现场北面为山坡（下坡）；现场南面为上坡；西侧为养牛场；东侧为甘蔗地。中心现场位于元阳县南沙镇石头寨村委会坡村养牛场工地，该工地为石头寨村委会坡头村养牛场的扩建工地，工地为一个东西长约200米的平台，在平台下方约60米处见一辆装载机侧翻在一条小路上，坡度约为40度，事故地点侧翻有一辆装载机型号为DG953N的轮式装载机，产品识别代码（PIN）为DZLG953NAW0002179，装载机驾驶舱变形严重，装载机与上方平台之间见翻滚痕迹，见有装载机门、碎玻璃、草帽等工具物品散落。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

死者李*刚，男，彝族，41岁，身份证号码：532524198109****15，系云南省红河州建水县坡头乡回新村人，事故造成直接经济损失约130万元。

四、事故发生的原因及性质

（一）直接原因

2023年2月11日李*刚操作装载机在元阳县惠态种养殖有限公司养牛场平整土地过程中，因装载机侧翻，导致李*刚卡在装载机内，造成颅脑损伤合并胸腹部损伤死亡，是该起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

元阳县惠态种养殖有限公司未认真落实安全生产主体责任；未严格执行安全生产规章制度；用工管理不规范，未与从业人员签订安全生产协议；未配备施工现场安全管理人员；未按要求设置施工现场安全警示标识；未严格按规定进行安全技术交底是事故的间接原因。

（三）事故性质

根据事故原因分析，经事故调查组一致认定：元阳南沙元阳县惠态种养殖有限公司“2·11”一般车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、责任单位及责任人员处理建议

事故调查组根据事故原因和事故性质划分了事故责任，依据有关法律法规规定，对事故有关责任人员及责任单位提出处理建议。

（一）不予追究责任人员

李*刚，男，彝族，41岁，身份证号码：532524198109****15，云南省红河州建水县坡头乡回新村人，系侧翻装载机操作人员。对本事故发生负有重要责任。鉴于李*刚已在此次事故中死亡，建议不再追究其行政责任。

（二）元阳县惠态种养殖有限公司处理建议

元阳县惠态种养殖有限公司未认真落实安全生产主体责任；未严格执行安全生产规章制度；用工管理不规范，未签订安全生产协议；未配备施工现场安全管理人员；未按要求设置施工现场安全警示标识；未严格按规定进行安全技术交底，引发生产安全责任事故，对本事故发生负有主要责任。该企业上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第二款，第二十八条第一款，第三十五条的相关规定。建议由元阳县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定给予行政处罚。

六、事故应汲取的主要教训

（一）对安全生产工作的重要性认识不够。元阳县惠态种养殖有限公司未做到真正把安全生产工作放在首位，现场管理混乱，在完善安全生产管理体制、健全安全生产管理机制等方面还有不小差距，对抓安全生产的长期性、复杂性和艰巨性的认识不够。

（二）从业人员安全技术交底不到位，安全教育重视不够。元阳县惠态种养殖有限公司对从业人员的日常安全培训特别是安全技术培训不到位，未落实专项安全技术交底。

七、事故整改和防范措施

（一）深刻汲取事故教训，牢固树立安全发展理念。元阳县惠态种养殖有限公司要深刻汲取“2·11”事故的惨痛教训，牢固树立安全发展理念，切实提高对安全生产工作重要性的认识。要深刻认识事故发生暴露出的安全生产工作存在的问题和薄弱环节，坚持标本兼治，强化法治观念，全面提升安全生产意识，健全完善安全生产管理制度，层层压实责任，坚决防范遏制重特大事故发生。

（二）压实企业安全生产主体责任，提升安全管理能力。全县各生产经营单位要按照《中华人民共和国安全生产法》、《云南省安全生产条例》等法律法规的规定，认真落实企业安全生产主体责任，强化安全保障措施，建立健全安全生产岗位责任制，认真落实安全生产规章制度和操作规程，健全完善风险管控和隐患排查治理双重预防机制，推动企业安全生产责任全员全岗位全覆盖。按规定配备安全管理人员，督促加强安全教育培训，使作业人员养成良好的安全作业习惯，强化现场安全管控，及时发现并制止违章指挥、违规作业、违反劳动纪律，坚决遏制作业现场的安全管理失控行为。

（三）落实安全生产措施，确保生产安全。全县各生产经营单位要做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位，确保安全生产。强化安全生产风险辨识和事故隐患排查治理，进一步改善作业安全条件，规范从业人员安全行为，强化施工现场的安全管理，对施工现场的事故隐患进行认真排查，确保安全隐患整改到位，坚决遏制生产安全事故再次发生，确保生产安全。

元阳南沙元阳县惠态种养殖有限公司“2·11”

一般车辆伤害事故调查组

2023年4月10日

附1：《中华人民共和国安全生产法》

第二十四条： 矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物品的生产、经营、储存、装卸单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。

前款规定以外的其他生产经营单位，从业人员超过一百人的，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；从业人员在一百人以下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员。

第二十八条第一款： 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

第三十五条：生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。