城乡居民医疗保险转诊转院及有关待遇

　　一、转诊转院原则

　　进一步落实好“基层首诊，分级诊疗，双向转诊制度”提高县内就诊率，实现小病不出村，常见病不出乡，大病不县，疑难危重再转诊目标。先统筹区内后统筹区外，即基层转二级，二级转三级（州级），三级转省级，省级转省外。

　　二、转诊转院条件

　　转诊转院需要条件：1.在参保地医疗机构住过院，医院条件受限医治不了，医院同意转院的可以开转院证；2.长期在外务工，提供当地的务工证或者暂住证，可以在当地医院住院，并给予享受转院。3.符合以下条件的也可以直接享受转院：儿童先天性心脏病（含房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、法式四联征、以及合并两种或以上的复杂性先心病）儿童白血病、儿童淋巴瘤、慢性阻塞性肺气肿、尘肺、急性心肌梗死、风湿性心脏病，终末期肾病、血友病、地中海贫血、白内障、先天性唇腭裂、食道癌、肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌、宫颈癌、卵巢癌、乳腺癌、膀胱癌、肾癌、严重精神障碍、重型癫痫、尿道下裂、脑卒中、艾滋病机会感染、神经母细胞瘤、骨肉瘤、耐多药肺结核等36种大病。

　　县医保局附加可以直接做转院审批条件的情况：1.脑埂死、脑出血、白癜风等需到专科医院并且元阳县域内医疗机构无相关诊疗设备的疾病；2.入院证明书(入院通知单)病情为危、急、重症的，或者提供病危通知单；3.提供以下三种证明之一者：暂住证，必须在有效期内(6岁以下可以随父母，60岁以上老年人可以随子女)，务工证明(6岁以下儿童可以随父母，60岁以上亲年人可以随子女)，在校生凭学生证或学校证明，电话:0873-5642454。

　　三、有关待遇保障

　　（一）门诊待遇（含急诊）

医疗机构	报销比例
村卫生室	60%
乡镇（社区）卫生院	55%
县市级医疗机构	20%
注:门诊支付最高限额600元(脱贫户门诊限额630元)，在县市中医院和乡镇、社区、村级定点医疗机构门诊治疗使用中药的。医保基金支付再分别提高5%。

　　（二）住院医疗待遇

医疗机构	报销比例	起付标准
乡镇社区卫生院（一级）	90%(脱贫户95%)	100元（脱贫户无)
县市级医院（二级）	80%（符合转院）/74%	400元
州级医疗机构（三级）	60%(符合转院)/50%	800元
省级和省外医疗机构	60%(符合转院)/40%	1200元
注:住院最高限额15万元，中医定点医院住院的支付比例再提高5%。脱贫户符合分级诊疗、按照转诊转院规范到县市级、州级和省级住院的报销比例由医疗救助兜底后达到90%。

　　（三）大病保险待遇

年内个人自付累计超过1万元的部分	报销比例
1万元以上至2万元	60%(不符合转院的州内三级50%，省级40%)
2万元以上至3万元	70%(不符合转院的州内三级60%，省级50%)
3万元以上	80%(不符合转院的州内三级70%，省级60%)
注：年度累计报销封顶线20万元。脱贫户、低保对象、特困人员、贫困重度残疾人个人负担合规医疗费用起付线为5000元，报销比例提高5个百分点，2019年1月起脱贫户人员大病保险封顶线。

　　（四）生育分娩医疗待遇

医疗机构	顺产	割腹产
乡级（一级和不定等次）（包干支付）	1800元	2100元
县级（二级）（包干支付）	1800元	2700元
州级及以上（三级）（限额支付）	2400元	3400元
注：医保基金对到非协议定点医院住院分娩的不予支付。二次剖宫产、产科合并症、并发症及发生危重孕产妇抢救的按普通住院支付标准报销。

　　元阳县医疗保障局宣