同志：

您好！您的来信已收悉。现答复如下：

根据《红河州医疗保障局 红河州财政局 红河州卫生健康委员会关于做好职工基本医疗保险和生育保险合并实施经办管理工作的通知》（红医保发〔2019〕74号）、《红河州医疗保障局 红河州卫生健康委员会关于修改<关于做好职工基本医疗保险和生育保险合并实施经办管理工作的通知>部分内容的通知》(红医保发〔2025〕2号)、《红河州医疗保障局 红河州财政局关于印发红河州医疗保障制度筹资及待遇政策实施细则（修订稿）的通知》（红医保发〔2024〕39号）相关规定，参保人连续缴纳红河州城镇职工基本医疗保险费6个月以上，可享受生育保险待遇(生育保险待遇包括生育医疗费用、生育营养补助和生育津贴)；孕产妇缴纳红河州城乡居民基本医疗保险费可享受住院分娩待遇。

一、城镇职工医保

参保人连续缴纳红河州城镇职工基本医疗保险费6个月以上发生符合法律、法规规定的生育医疗费用或施行计划生育手术医疗费用，按下列参保缴费方式情形之一享受生育保险待遇。

（一）参保单位属财政全额拨款的机关、事业单位在职职工按参保缴纳费率享受生育医疗费用和生育营养补助待遇，不享受生育津贴待遇；

（二）参保单位属财政差额拨款的事业单位、自收自支的企业及其他用人单位在职职工按参保缴纳费率享受生育医疗费用、生育营养补助和生育津贴待遇；

（三）灵活就业人员以个人身份选择按合并后规定缴费费率参保的，按参保缴纳费率情形享受生育医疗费用和生育营养补助待遇，不享受生育津贴待遇。未按合并后缴费费率参保，按原职工医保缴纳费率参保的，不享受生育保险待遇;

（四）两险合并实施前参加红河州职工生育保险未参加城镇职工基本医疗保险的，其生育保险的连续缴费年限不得合并基本医疗保险计算;

（五）用人单位男职工配偶未就业的，可享受生育医疗费用待遇和生育营养补助，如配偶已参加城乡居民基本医疗保险，先按城乡居民基本医疗保险政策享受生育医疗待遇后，按照补差的方式支付生育医疗费用待遇。

二、城乡居民医保

孕产妇缴纳红河州城乡居民基本医疗保险费可享受住院分娩待遇。

1.参保孕产妇在统筹区内一级、二级定点医疗机构住院分娩，实行单病种包干支付，其中:顺产医疗费用包干支付标准1800元；剖宫产医疗费用包干支付标准一级定点医疗机构2100元、二级定点医疗机构2700元；在统筹区外一级、二级定点医疗机构住院分娩，按照普通住院进行结算。

2.参保孕产妇在统筹区内或统筹区外三级定点医疗机构住院分娩，实行单病种限额支付，其中：顺产医疗费用限额支付2400元，剖宫产医疗费用限额支付3400元。住院分娩医疗费用达不到限额标准的，医保基金按实际费用支付；超出限额标准的，医保基金按限额支付，超出限额部分由个人负担。

3.因难产、危急孕产妇抢救、妊娠并发症、妊娠合并症或孕产妇伴随有其他疾病需要住院治疗等特殊情况，导致诊疗所需费用超出单病种包干支付范围的按普通住院医保待遇标准进行结算。医保基金对到非协议定点医院住院分娩的不予支付（急诊抢救除外）

三、生育津贴的发放标准

生育津贴支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》等法律法规规定的产假期限执行。生育津贴待遇包括职工生育享受产假和享受计划生育手术休假。生育津贴以职工所在用人单位上年度职工医疗保险月平均缴费基数为基数，按照职工生育享受产假和职工享受计划生育手术休假的天数计发，由用人单位统一领取。计算公式为：实际计发数=月平均缴费基数（元）÷30（天）×假期天数，具体发放标准按以下天数执行：

（一）女职工生育享受158天的产假，难产的（包括剖宫产）增加产假15天，生育多胞胎的每多生育1个婴儿增加产假15天；

（二）女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月以上（含四个月）、7个月以下流产的，享受42天产假；怀孕满7个月以上流产的，享受158天产假；

（三）放置宫内节育器的，休假7天，产假期间放置的天数顺延。摘取宫内节育器的休假7天；

（四）施行输卵管结扎的休假30天，产假期间结扎的天数顺延；施行输精管结扎的休假15天；

（五）施行输卵管复通术的休假30天；施行输精管复通术的休假15天。

四、生育医疗费用的结算方式和支付标准

参保人员到生育定点医疗机构住院分娩发生的医疗费用，按照“结余归己，超支自付”的原则，实行定额包干结算，通过城镇职工基本医疗保险信息系统结算，生育医疗费用在定点医疗机构直接结算，产前检查费、营养补助和生育津贴，生育起一年内由用人单位或个人（灵活就业人员）统一到参保地医保经办机构按规定标准进行申报结算，医保经办机构拨付给用人单位或个人（灵活就业人员）。

（一）生育医疗待遇具体支付标准。1.顺产2500元；2.难产（产钳助产和胎头吸引）3000元；3.剖宫产5000元；4.妊娠4个月以上流产（含四个月）、7个月以下的流产（含人工流产）2000元；5.妊娠4个月以下流产（含人工流产）600元；6.放置宫内节育器（含宫内节育器）450元；7.摘取宫内节育器150元；8.皮埋术200元；9.皮埋取出术150元；10.输卵管结扎术2000元；11.输精管结扎术1000元；12.输卵管复通术2500元；13.输精管复通术2000元；14.职工生育给予1000元生育营养补助。多胞胎的，每多一胎增加1000元。15.产前检查1000元。16.被确诊为不孕不育症，在具备卫生健康部门批准辅助生殖技术资质的医疗机构实行人工受精或试管婴儿技术的，符合计划生育政策，且成功生育的前提下，可申请一次且只能申请一次定额3000元的补助。

（二）因生育引起合并症和并发症的住院医疗费用，按照城镇职工基本医疗保险综合病种结算，未达到生育标准的按生育医疗费标准支付。

（三）因生育或者计划生育死亡的，给予一次性补助，标准按全州上年度职工月平均工资的6倍给付。

（四）退休人员发生生育或者计划生育的，按照本通知规定的医疗费和生育营养费给付。

（五）生育医疗费用单独结算，不累计最高支付限额。

（六）用人单位或个人欠缴医疗保险费3个月以内补缴欠费的其连续缴费年限累计计算，参保人在欠费期间生育或施行计划生育手术，医疗保险基金按规定支付生育保险待遇；欠费超过3个月以上的其连续缴费年限重新累计计算，医疗保险基金不支付欠费期间的生育保险待遇。

五、完善定点就医结算管理

生育医疗费用包括检查费、手术费、床位费、药品费、护理费和治疗费，支付范围按照职工基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录以及职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围执行。参保职工住院分娩等发生的医疗费用按病种付费，产前检查等发生的医疗费用按人头付费。

六、申请报销需要的材料

（一）职工生育报销所需材料

企业、机关、事业单位女职工（报本人）：

1.定点医疗机构收费票据原件；2.出院证或者出院记录原件；3.结算单原件（针对在医院已报销过的人员）、用药清单明细原件（针对在医院未进行报销的人员）；4.身份证、信用社卡号复印件；5.对公账号复印件(针对企业和公益性岗位人员）。

企业男职工（报本人，配偶为职工）：

1.定点医疗机构收费票据复印件加盖医院或者女方单位章；2.出院证或者出院记录复印件加盖医院或者女方单位章；3.结算单复印件（针对在医院已报销过的人员）、用药清单明细原件（针对在医院未进行报销的人员）加盖医院或者女方单位章；4.身份证、出生医学证明复印件；5.对公账号复印件(针对企业和公益性岗位人员）。

企业、机关、事业单位男职工（配偶无业）：

1.定点医疗机构收费票据原件；2.出院证或者出院记录原件；3.结算单原件（针对在医院已报销过的人员）、用药清单明细原件（针对在医院未进行报销的人员）；4.配偶未就业承诺书，结婚证、双方身份证、信用社卡号复印件；5.出生医学证明复印机(男职工报销护理假津贴提供）。6.对公账号复印件(针对企业和公益性岗位人员）

职工计划生育报销所需材料

住院:1.计划生育医疗费发票（原件）；2.住院提供的出院证或出院记录、出院小结（原件）；3.结算单原件（针对在医院已报销过的人员）、用药清单明细原件（针对在医院未进行报销的人员）；4.身份证、信用社卡号复印件；5.对公账号复印件(针对企业和公益性岗位人员）。

门诊：1.门诊提供的发票、费用清单、诊断证明（原件）2.身份证、信用社卡号复印件；3.对公账号复印件(针对企业和公益性岗位人员）。

（二）居民生育报销所需材料

1.发票原件2.出院证原件(出院记录或出院小结)3.费用汇总清单原件4.出生医学证明、身份证、信用社卡号复印件。

感谢您对我们工作的信任和支持，祝您生活愉快。